יום ב', כג’ בכסלו תשע”ח

הצהרת בריאות שם בית הספר: "חן עפרה" מאת: הורי התלמידה: _______________________ ___________________ _______ שם פרטי + משפחה ת.ז. כיתה תאריך הלידה: (לועזי) ______________ כתובת מגורים: _______________________________________ כתובת דוא"ל אב: _____________________________________________ כתובת דוא"ל אם: _____________________________________________ ארץ לידה: ______________ שנת עליה:____________ מס' ילדים במשפחה: ________ שם האם: _________ טל' נייד: _______________ שם האב: ___________ טל' נייד: _______________ אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה): 1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו. 2. יש לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו כדלקמן: פעילות גופנית | פעילות בחדר כושר | טיולים | תחרות ספורט של בתי הספר (בכיתות ז'-יב') - פעילות אחרת: ______________________________ - תיאור המגבלה: ___________________________________________________________. לפיכך מצורף אישור רפואי שניתן על ידי: _______________ לתקופהֹ______________________. 3. יש לבתי בעיה בריאותית כרונית (כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת וכד'). לא / כן פרט: _________________________________________________________. 4. בתי נוטלת תרופה/ות באופן קבוע : לא / כן פרט: ____________________________________. 5. בתי סובלת מרגישות לתרופות או למזון: לא / כן פרט:_________________________________. מצורף אישור רפואי המעיד על הבעיה הבריאותית/ הרגישות לתרופה או למזון ומתאר את מהותה. האישור ניתן על ידי: _____________________ לתקופה:________________________. השם, הכתובת ומספר הטלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: __________________________________________________________________. 6. אני מתחייב/ת להודיע למחנכת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאותי של בתי. 7. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בתי. 8. להלן מידע נוסף לגבי בריאות ילדי שברצוני ליידע את בית הספר על אודותיו: ____________________________________________________________________. 9. אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד תקבל בתי חיסון לפי תוכנית החיסונים הנקבעת על ידי משרד הבריאות. 10. אני מאשר/ת מתן חיסונים לבתי לפי תכנית זו. אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית הספר. אני מתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש. 11. לבתי הייתה תגובה חריגה למתן חיסון בעבר. לא / כן אם כן, פרט לאיזה חיסון: _______________. תיאור התגובה: ____________________________________________________________. 12. אני מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד תעבור בתי בדיקות סקר על ידי צוות הבריאות, אלא אם אודיע על התנגדותי בכתב לאחות בית הספר. ________________ _________________________ ___________________ תאריך שמות ההורים חתימת ההורים טופס הצהרת בריאות תשעז.docx